DRG

　　是一種以疾病類型為基礎(chǔ)的醫(yī)療費用支付方式。它根據(jù)病人的年齡、性別、疾病類型、病情嚴(yán)重程度等將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的組別，每組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)有相似的治療成本和費用。醫(yī)院根據(jù)所在分組的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)得到相應(yīng)支付費用。

　　★這種支付模式強調(diào)按病種分組來測算和控制醫(yī)療服務(wù)成本。

　　DIP

　　是病種分值管理支付模式，即基于病種分值的高低來確定醫(yī)療服務(wù)的支付金額。依據(jù)疾病病情復(fù)雜程度及治療方法難度的不同進(jìn)行病種劃分和分值確定。每個病種根據(jù)其特性有一明確的分值，治療費用的高低與該病種分值直接相關(guān)。

　　★醫(yī)療機構(gòu)可得到與其提供的服務(wù)量和難度相對應(yīng)的支付金額。

　　從2025年1月1日起，陜西省將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地DRG/DIP支付方式改革范圍，執(zhí)行就醫(yī)地DRG/DIP付費辦法。

　　8月底前出臺省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP經(jīng)辦管理規(guī)程

　　為加強我省異地就醫(yī)住院費用管理，減輕參保群眾就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)，維護醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，近日，陜西省醫(yī)保局、財政廳、衛(wèi)健委等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用管理的指導(dǎo)意見》。

　　《意見》要求，全面推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DRG/DIP支付方式改革。省級醫(yī)保部門8月底前出臺省內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP經(jīng)辦管理規(guī)程，并指導(dǎo)各市(區(qū))做好省內(nèi)異地就醫(yī)費用結(jié)算和清算工作。各市(區(qū))9月底前要根據(jù)DRG/DIP付費特點和異地就醫(yī)情況出臺實施方案。

　　DRG/DIP是醫(yī)療改革中的支付模式。DRG指的是疾病診斷相關(guān)分組，是一種以疾病類型為基礎(chǔ)的醫(yī)療費用支付方式。醫(yī)院根據(jù)所在分組的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)得到相應(yīng)支付費用，有助于提高醫(yī)療資源的合理使用和成本控制。

　　DIP是病種分值管理支付模式，即基于病種分值的高低來確定醫(yī)療服務(wù)的支付金額。它依據(jù)疾病病情復(fù)雜程度以及治療方法難度的不同進(jìn)行病種劃分和分值確定。通過這種方式，有利于推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和資源的合理配置。

　　這兩種支付模式都是醫(yī)療改革中的創(chuàng)新嘗試，旨在通過經(jīng)濟手段改善醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。它們的核心思想都是將醫(yī)療服務(wù)的成本和服務(wù)質(zhì)量掛鉤，促使醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時更注重成本控制和服務(wù)質(zhì)量提升。

　　加大檢查力度和頻次

　　嚴(yán)查醫(yī)保基金違規(guī)使用行為

　　《意見》指出，健全就醫(yī)地統(tǒng)一管理機制。就地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將省內(nèi)異地就醫(yī)人員納入本地醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中統(tǒng)一管理，在醫(yī)療信息記錄、履行協(xié)議考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核等方面提供與本地參保人員相同的服務(wù)和管理。

　　健全基金監(jiān)管機制。就醫(yī)地醫(yī)保部門要把省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費用作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查的重點內(nèi)容加強監(jiān)管，特別是對住院費用大、次均費用高的醫(yī)療機構(gòu)要加大檢查力度和頻次，嚴(yán)厲查處醫(yī)保基金違規(guī)使用行為。參保地醫(yī)保部門要定期分析省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用。

　　健全業(yè)務(wù)協(xié)同機制。參保地和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要在問題反饋、費用報銷、基金撥付、費用協(xié)查、信息共享等方面加強協(xié)作配合，對省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或需手工報銷中的疑似違規(guī)費用，參保地要及時與就醫(yī)地進(jìn)行溝通交流，提出協(xié)查申請;就醫(yī)地要立即響應(yīng)，及時反饋核查結(jié)果。

　　加強省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用審核監(jiān)管。建立費用審核制度，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要優(yōu)化完善異地就醫(yī)審核制度，將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入費用審核范圍，同本地住院費用審核標(biāo)準(zhǔn)一致。充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強事前、事中監(jiān)管，從源頭上減少不合理費用的發(fā)生，審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用追溯扣除。

　　完善考核評價機制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、等級、服務(wù)特點、智能審核數(shù)據(jù)、異地費用結(jié)算等情況將省內(nèi)異地納入年度考核范圍。協(xié)議考核結(jié)果與年終清算掛鉤，對考核成績較差的醫(yī)療機構(gòu)加大檢查核查頻次，視情況要求限期整改、暫停其醫(yī)保異地就醫(yī)定點結(jié)算服務(wù)、取消醫(yī)保異地就醫(yī)定點資格。

　　建立信息通報制度。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將本地異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)納入監(jiān)測范圍，定期監(jiān)測分析同病組(種)本地和異地就醫(yī)住院費用，向定點醫(yī)療機構(gòu)通報存在的問題，強化源頭治理。 記者 李琳