個案管理通過團隊協作為患者制定自我管理和診療方案。

　　體檢查出疑似癌癥，該怎么辦?治療方案看不懂，不知道找誰求助?出院后，居家康復做得對不對?……面對這些問題，大部分患者都一頭霧水，這時候很需要一個專業人士幫忙厘清頭緒。

　　讓治療過程更踏實

　　隨著社會和醫學科技的不斷發展，護理工作已經從單純的疾病護理延伸到了多元化的健康關懷領域，個案管理就是其中一種。個案管理師在個案管理實踐中居主導地位，承擔咨詢者、協調者、臨床實踐者等多種角色，也是護士的新角色，主要參與患者入院、診斷、治療、護理、康復、出院、返回社會的全過程。她們通過協調利用多方資源，制訂相關醫療護理康養計劃，管理并追蹤就醫記錄，進行資料整理與數據分析，提供以“個案”為中心的整體照護服務。簡單來說，個案管理師就是醫患連接的橋梁，既是患者的“健康管家”，也是醫生的“助手”。

　　前些日子，乳腺癌術后一個月的李女士來到陜西省人民醫院復查。在腫瘤外科康復室，個案管理師、主管護師王婷婷為李女士做了詳細查體和評估，確認李女士存在術后腋網綜合征。“這是乳腺癌術后常見的并發癥，早發現就可以盡早干預，避免后期癥狀加重。”隨后，王婷婷一邊示范，一邊向李女士講解如何進行手法按摩及功能鍛煉。一個月后，李女士再次前來復查，不僅癥狀消失了，整體狀態也恢復得越來越好。“有個案管理師在，我真是放心了不少。”李女士說。

　　省人民醫院腫瘤外科護士長張穎介紹，乳腺癌的治療過程復雜，涵蓋手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療、分子免疫治療等多種治療手段，治療過程漫長。在長期生存過程中，也會面臨治療、用藥、康復等方面的諸多疑問。“這是乳腺癌治療亟待解決的問題，也是我們推行乳腺癌個案管理的初衷。”張穎說。

　　“很多患者反映，有了個案管理師，整個治療康復過程更踏實了。”張穎說，從患者入院，個案管理師便全程追蹤，妥當安排好各項檢查及治療。出院后，也不用擔心聯系不到醫生，個案管理師會提醒患者后續該做的檢查及治療。對于患者的疑問，個案管理師也會及時聯系主管醫生予以解答。

　　讓恢復過程更放松

　　系統性紅斑狼瘡如今已經是可治可控的慢性疾病。隨著陜西省人民醫院個案管理模式的開展，通過個體化專業指導與咨詢、全程整體治療與照護，患者在醫護人員的幫助下，可以與疾病“和諧共處”。一年前，50歲的王阿姨反復高燒半個月，還伴隨關節疼痛及面部浮腫紅斑，就診后被確診為系統性紅斑狼瘡。

　　王阿姨入院治療后，內分泌科個案管理師、主管護師趙茹第一時間介入檢查及治療過程，和主管醫生、老年專科護士、營養師、心理咨詢師及王阿姨家屬共同進行討論，為王阿姨制定診療護理方案。

　　據省人民醫院總護士長張艷介紹，系統性紅斑狼瘡個案管理的實施需要通過團隊協作，為患者制定一個合理、系統、個體化的自我管理和診療方案，并根據病情變化實時調整方案，這也是做好個案管理的關鍵。由于王阿姨總是對病情憂心忡忡，個案管理師趙茹就常常與王阿姨聊天，幫助她了解病情，鼓勵她及其他病友參加狼瘡科普活動，加入患者交流群。此外，趙茹還會指導王阿姨通過睡前聽輕音樂、讀正能量書籍來緩解心理壓力，并保持良好的生活規律、睡眠規律，讓王阿姨在治療過程中逐漸放松下來。

　　醫院還加強了院外隨訪，及時了解患者病情，指導患者遵醫囑用藥、按時復診。為此，個案管理團隊為王阿姨提供全程照護服務，通過微信群、電話隨訪及社區轉診，在出院后的3個月、6個月、9個月、12個月實時追蹤隨訪病情發展，及時調整治療計劃，確保其有效、可行，并綜合多方面為王阿姨提供詳細而專業的指導。“慢慢地，個案管理師就變成患者的‘熟人’了，有些患者即便已經結案，只要隨時聯系我們，個案管理師依然會及時回復，讓患者沒有后顧之憂。”張艷講道。

　　據了解，自2020年開展個案管理模式以來，陜西省人民醫院已實現重點科室個案管理全覆蓋，目前全院共有個案管理師83名。醫院數據統計顯示，通過個案管理模式的持續推進，患者平均住院日不斷縮短，住院總花費持續降低，患者滿意度持續提升。

　　(記者 馬相 實習生 張成 文/圖)